Μεταμόσχευση νεφρου

Ορισμός

Η μεταμόσχευση νεφρών είναι μια χειρουργική διαδικασία για να απομακρθεί ένα υγιές, λειτουργούν νεφρό από ζωντανό ή τον κλινικά νεκρό δότη και να  εμφυτεύυθεί σε έναν ασθενή με νεφρική ανεπάρκεια

Σκοπός

Η μεταμόσχευση νεφρών εκτελείται στους ασθενείς με  χρόνια νεφρικη ανεπάρκεια , ή τελικου σταδίου νεφρικη νόσο (ESRD) που  εμφανίζεται οταν οι νεφροί εχουν υποστει τετοια βλάβη  ωστε να μη ειναι σε θέση αποβάλλουν απο το σωμα τη περίσσεια υγρών και τοξικώ ουσιών και να ρυθμίσουν τη κυκλοφορία και το ισοζύγιο των ηλεκτρολυτών. Χωρίς τη μακρόχρονη  διάλυση ή μια μεταμόσχευση νεφρών η  ESRD είναι μοιραία.

Επιδημιολογία

Ο Σακχαρωσης Διαβήτης είναι η κύρια ενιαία αιτία ESRD(40%).

Η υπέρταση (υψηλή πίεση αίματος) είναι η δεύτερη κύρια αιτία ESRD στους ενηλίκους, που αποτελεί 25,5% του ασθενούς πληθυσμού, που ακολουθείται από σπειραματονεφρίτιδα (8,4%).

Μεταξύ των παιδιών και των νέων ενηλίκων κάτω από 20, στη διάλυση, σπειραματονεφρίτις είναι η κύρια αιτία ESRD

(31%), και οι κληρονομικές, κυστικές, και συγγενείς ασθένειες αποτελούν 37%.
Για μια μεταμόσχευση νεφρών, μια τομή γίνεται στη χαμηλότερη κοιλία (A).Το νεφρό χορηγών συνδέεται με τον ανεφοδιασμό αίματος patient's χαμηλότερα στην κοιλία από τα εγγενή νεφρά, τα οποία αφήνονται συνήθως στη θέση (B).Ένας μεταμοσχευμένος ουρητήρας συνδέει το νεφρό χορηγών με τη patient's κύστη (C).(Απεικόνιση από GGS Inc.)
Για μια μεταμόσχευση νεφρου, μια τομή γίνεται στη κατω κοιλία (A). Το νεφρό του δότη συνδέεται με τον αγεία του ασθενή  χαμηλότερα στην κοιλία από τα εγγενή νεφρά, τα οποία αφήνονται συνήθως στη θέση τους(B). Ένας μεταμοσχευμένος ουρητήρας συνδέει το νεφρό του δότη με τη  κύστη  του ασθενούς(C).

Περιγραφή

Η μεταμόσχευση νεφρών χειρουργικά  συνδέει ένα λειτουργούν νεφρό,  από έναν κλινικά νεκρό δότη οργάνων ( πτωμάτική μεταμόσχευση ) ή από έναν ζωντανό δότη σε έναν ασθενή με ESRD. Οι ζωντανοί δότες μπορεί  να είναι ανεξάρτητοι απο  τον ασθενή, αλλά ένας συγγενής δότης  έχει μεγαλύτερη  πιθανότητα ο νεφρός του να εχει καλύτερη συμβατοτηται με  τον ασθενή.


Ανοικτη νεφρεκτομή

Η χειρουργική επέμβαση  για να αφαιρέθει  ο  νεφρός  από το δότη  καλείται νεφρεκτομή. Σε μιά παραδοσιακη, ανοικτή νεφρεκτομή , ο δότης  υφίσταται  γενική αναισθησία και μια 15.2–25.4cm τομή  ( στην πλάγια ή στη πρόσθια κοιλία Τα αγγεία  αίματος που συνδέουν το νεφρό με το δότη κόβονται και στερεώνονται, και ο ουρητήρας κόβεται επίσης και στερεώνεται μεταξύ της κύστης και του νεφρού. Το νεφρό και ένα συνημμένο τμήμα του ουρητήρα αφαιρούνται από το δότη . Μια παρόμοια διαδικασία χρησιμοποιείται για να αποκομίσει τα νεφρά πτωμάτων

 

Λαπαροσκοπική νεφρεκτομή

Η λαπαροσκοπική νεφρεκτομή  είναι μια μορφή ελάχιστης  χειρουργικής επέμβασης που χρησιμοποιεί όργανα,  μακριές, στενές σωλήνες  για  περικοπή, και αφαιρεση  το νεφρού του δότη  Ο χειρούργος βλέπει το νεφρό και τον περιβάλλοντα ιστό με ένα εύκαμπτο βιντεοσκόπιο. Το  βιντεοσκόπιο  και τα χειρουργικά όργανα ελίσσονται μέσω τεσσάρων μικρών τομών στην κοιλία, και το διοξείδιο του άνθρακα αντλείται στην κοιλιακή κοιλότητα για να τη διογκώσει για μια βελτιωμένη απεικόνιση του νεφρού. Μόλις ελευθερωθεί ο νεφρός, εξασφαλίζεται σε μια τσάντα και τραβιέται μέσω μιας πέμπτης τομής, περίπου 7,6 εκατ. ευρέως, στο  κοιλιακο τοίχωμα κάτω από τον ομφαλό. Αν και αυτή η χειρουργική τεχνική παίρνει ελαφρώς περισσότερο χρόνο από μια  ανοικτή νεφρεκτομή , οι μελέτες έχουν δείξει ότι προωθεί έναν γρηγορότερο χρόνο αποκατάστασης, πιό σύντομες παραμονές στο νοσοκομείο , και  λιγότερο μετεγχειρητικό  πόνο για τους δότες.

Μόλις αφαιρεθούν, τα νεφρά από τους ζωντανούς δότες  και τα πτώματα τοποθετούνται στον πάγο και ξεπλένονται με μια κρύα συντηρητική ουσία. Το νεφρό μπορεί να συντηρηθεί σε αυτήν την λύση για 24–48 ώρες  έως ότου πραγματοποιηθεί  η μεταμόσχευση. Όσο πιό σύντομα γίνει η μεταμόσχευση  τόσο καλύτερες οι πιθανότητες είναι για την κατάλληλη λειτουργία.

 

Μεταμόσχευση νεφρού

Κατά τη διάρκεια της λειτουργίας μεταμόσχευσης, ο λήπτης νεφρού ευρίσκεται   κάτω από  γενική αναισθησία και  προληπτικής  αντιβιοσης  για να προληφθεί  η πιθανή λοίμωξη Ένας καθετήρας τοποθετείται στην κύστη προτού να αρχίσει η χειρουργική επέμβαση. Μια τομή γίνεται στο πλευρό του ασθενή, και ο χειρουργός εμφυτεύει το νεφρό επάνω από το πυελικό οστο και κάτω από το υπάρχον, μη-λειτουργουν  με το ράψιμο της αρτηρίας και της φλέβας του νεφρου στη λαγόνια αρτηρία  και  φλέβας του ασθενη. Ο ουρητήρας του νέου νεφρού συνδέεται  άμεσα με την κύστη του λήπτη. Μόλις συνδεθεί το νέο νεφρό, τα ασθενή νεφρά μπορεί ή δεν δεν πρέπει να αφαιρεθούν  ανάλογα με τις αιτίες που προκαλεσαν την νεφρική ανεπάρκεια. Εκτός επιπλοκών, η λειτουργία μεταμόσχευσης διαρκεί περίπου τρεις έως τέσσερις ώρες.

Οι ασθενείς με ιστορικό  καρδιακών παθήσεων, νόσου  πνευμόνων,  καρκίνου, ή ηπατίτιδας δεν μπορούν να είναι κατάλληλοι υποψήφιοι για τη λήψη μιας μεταμόσχευσης νεφρών.

Διάγνωση/προετοιμασία

Πρίν μπουν  στον κατάλογο μεταμόσχευσης, οι πιθανοί λήπτες νεφρών πρέπει να υποβληθούν σε μια περιεκτική φυσική εξέταση. Εκτός από τη δοκιμασία συμβατότητας, οι ραδιολογικές δοκιμές, οι εξετάσεις ούρων, και μια ψυχολογική αξιολόγηση θα γίνουν Επίσης  χαρτογραφηση των HLA αντιγονων δοτη και ληπτη καθως και εξεταση cross-match όπου αναμειγνύεται ο ορός του δότη και του λήπτη , απαραίτητη για τη συμβατοτητα.

Οι πιθανοί ζωντανοί δοτες υποβάλλονται επίσης σε ένα πλήρες ιατρικό ιστορικό και μια φυσική εξέταση για να αξιολογήσουν την καταλληλότητά τους για τη δωρεά. Οι εκτενείς εξετάσεις αίματος εκτελούνται και στο δοτη και στον λήπτη. Τα δείγματα αίματος χρησιμοποιούνται στον τύπο ιστού για τις αντιστοιχίες αντιγόνων, και επιβεβαιώνουν ότι οι τύποι αίματος είναι συμβατοί. . Εάν μια αντίδραση εμφανίζεται, υπάρχουν μερικά πρωτόκολλα επεξεργασίας που μπορούν να  μειώσουν την ικανότητα αμέσου αντιδράσεως, συμπεριλαμβανομένων των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων και της  πλασμαφαίρεσης (μια θεραπεία διήθησης αίματος).

Η λειτουργία νεφρών του δοτη  θα αξιολογηθεί με εξέτασεις ούρων επίσης. Απαραιτητη θεωρειται και η νεφρικη αγγειογραφία του δότη οπου εκχέεται  στην αρτηρια του ,ενα σκιερό φάρμακο και λαμβάνονται ακτινολογικές εικόνες Μόλις επιβεβαιωθεί η συμβατότητα και οι φυσικές προετοιμασίες για τη μεταμόσχευση νεφρών είναι πλήρεις, και ο δοτης  και ο λήπτης μπορούν να υποβληθούν σε μια ψυχολογική ή ψυχιατρική αξιολόγηση για να εξασφαλίσθεί ότι προετοιμάζονται συναισθηματικά για τη θεραπευτική αγωγή της μεταμόσχευσης.

Παρακολούθηση

Μια μέση  παραμονή στο  νοσοκομείο  για έναν δότη μεταμόσχευσης είναι περίπου πέντε ημέρες. Και οι δότες και οι λήπτες νεφρών θα δοκιμάσουν κάποια ταλαιπωρία απο τη τομή μετά από τη χειρουργική επέμβαση.

Μια θεραπευτική αγωγή ανοσοκατασταλτικών, ή της αντι-απόρριψης, φάρμακο  για να αποτρέψει το ανοσοποιητικό σύστημα  από την απόρριψη του νέου νεφρού. Τα κοινά ανοσοκαρτασταλτικα περιλαμβάνουν τη cyclosporine, prednisone, το tacrolimus, mycophenolate mofetil, το sirolimus, baxsiliximab, daclizumab, και το azathioprine. Ο λήπτης νεφρών θα απαιτηθεί  να πάρει τα ανοσοκατασταλτικα  για ολη τη διάρκεια ζωής του νέου νεφρού.

Επειδή το ανοσοποιητικό σύστημα του ασθενους καταστέλλεται, διατρέχει έναν αυξανόμενο κίνδυνο για λοίμωξη. Η περιοχή χειρουργικών τομών πρέπει να κρατηθεί καθαρή, και ο λήπτης μεταμόσχευσης πρέπει να αποφύγει την επαφή με ατομα που πασχουν απο ιωσεις , ή  παρόμοιες νόσους Εάν ο ασθενής έχει τα κατοικίδια ζώα, δεν πρέπει να χειριστεί τα ζωϊκά απόβλητα. . Μετά από την αποκατάσταση, ο ασθενής θα πρέπει ακόμα να είναι σε προσιχή  για την έκθεση στους ιούς και άλλους περιβαλλοντικούς κινδύνους.

Οι λήπτες μεταμόσχευσης  πρέπει να ρυθμίσουν τις διαιτητικές συνήθειές τους. Η κορτιζονη αύξανει  την όρεξη και το νάτριο καθώς και τον πρωτεϊνικο καταβολισμο, και ο ασθενής  πρέπει να ρυθμίσει τη λήψη του/της θερμίδων, άλατος, και πρωτεϊνης για να αντισταθμίσει.

Κίνδυνοι

Όπως με οποιαδήποτε χειρουργική διαδικασία, η μεταμόσχευση νεφρών εγκυμονεί κάποιο κίνδυνο και για έναν ζωντανό δότη και για έναν λήπτη μοσχεύματος. Οι πιθανές επιιπλοκές περιλαμβάνουν τη μόλυνση και την αιμορραγία . Λεμφοιδημα, εμφανίζεται σε μέχρι 20% των ασθενών  που μπορεί να εμποδίσει τη ροή ούρων ή  τη ροή αίματος στο νεφρό Λιγότερο κοινή είναι μια διαρροή ούρων έξω από την κύστη, η οποία εμφανίζεται σε περίπου 3% των μεταμοσχεύσεων νεφρών όταν υφίσταται ο βλάβη ο ουρητήρας  κατά τη διάρκεια της επεμβασης. Αυτό το πρόβλημα είναι συνήθως διορθώσιμο

Ένα μεταμοσχευμένο νεφρό μπορεί να απορριφθεί από τον ασθενή. Η απόρριψη εμφανίζεται όταν αναγνωρίζει το ανοσοποιητικό σύστημα του ασθενους το νέο νεφρό ως ξένο σώμα και επιτίθεται στο νεφρό. Μπορεί να εμφανιστεί σύντομα μετά από τη μεταμόσχευση, ή αρκετά μήνες ή έτη αφότου έχει πραγματοποιηθεί η επέμβαση. Τα επεισόδια απόρριψης δεν είναι ασυνήθιστα στις πρώτες εβδομάδες μετά από τη χειρουργική επέμβαση μεταμόσχευσης, και αντιμετωπίζονται με τις εγχύσεις υψηλών-δόσεων ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων. Εάν ένα επεισόδιο απόρριψης δεν μπορέσει να αντιστραφεί και η νεφρική ανεπάρκειαι επανέλθει , ο ασθενής θα επιστρέψει χαρακτηριστικά στη διάλυση. Μια άλλη  μεταμόσχευση μπορεί να πραγματοποιηθεί σε μια μεταγενέστερη ημερομηνία εάν ένα άλλο νεφρό διατίθεται.

Ο μεγαλύτερος κίνδυνος για τον λήπτη  δεν είναι από τη λειτουργία  του νέου  νεφρού, αλλά από τα ανοσοκατασταλτικα . Επειδή αυτά τα φάρμακα καταστέλλουν το ανοσοποιητικό σύστημα, ο ασθενής είναι ευαίσθητος στις μολύνσεις όπως μεγαλαλοκυταροϊο (CMV) και ερπητα. Αντιβιοτικά μπορει μα αντιμετωπίσουν αυτες τις πιθανες λοιμώξεις

Κανονικά αποτελέσματα

Το νέο νεφρό μπορεί να αρχίσει αμέσως, ή μπορεί να πάρει αρκετές εβδομάδες για να αρχίσει να παράγει ούρα. Τα νεφρά ζωντων είναι πιθανότερο να αρχίσουν νωρίτερα από τα νεφρά πτωμάτων, τα οποία υφίστανται συχνά κάποια αντιστρέψιμη βλάβη κατά τη διάρκεια της επέμβασης και συντηρησης των νεφρών. Οι ασθενείς μπορεί να πρέπει να υποβληθούν στη διάλυση για αρκετές εβδομάδες μεχρι το νέο νεφρό τους εχει ένα αποδεκτό επίπεδο λειτουργίας.Οι μελέτες έχουν δείξει ότι αφότου αναλαβουν από τη χειρουργική επέμβαση, οι δοτες νεφρών δεν έχουν χαρακτηριστικά καμία μακροπρόθεσμη επιιπλοκή από την απώλεια ενός νεφρού, και ο υπόλοιπος νεφρός τους θα αυξήσει τη λειτουργία του για να αντισταθμίσει την απώλεια .

Ποσοστά νοσηρότητας και θνησιμότητας

Τα ποσοστά επιβίωσης για τους ασθενείς που υποβάλλονται στις μεταμοσχεύσεις νεφρών είναι 95–96% μετα-μεταμόσχευση ενός έτους, και 91% τρία έτη μετά από τη μεταμόσχευση. ενω πολλοι περισσοτεροι πεθαναν στην αναμονη για μεταμοσχευση Η επιτυχία ενός νεφρικου μοσχευματος εξαρτάται απο την συμβατοτητα και τη πηγη του νεφρου. Σύμφωνα με  ετήσια έκθεση  το 2002, τα νεφρά πτωμάτων έχουν ένα πενταετές ποσοστό επιβίωσης 63%, έναντι σε ένα ποσοστό επιβίωσης 76% για τα νεφρά ζωντων. Εντούτοις, έχουν υπάρξει περιπτώσεις που  νεφρά δοτων που λειτουργούν καλά για πάνω από 25 έτη. Επιπλέον, οι πρόοδοι στη μεταμόσχευση κατά τη διάρκεια της προηγούμενης δεκαετίας έχουν μειώσει το ποσοστό αποτυχίας μοσχευματος και οι   αποτυχίες μσυνεχως μειωνονται

Μπορουμε να πουμε οτι το μεγαλυτερο ποσοστο επιβιωσης εχουν οι νεφροι σε μεταμοσχευσεις μεταξυ αδελφων(95%) ,ακολουθουν απο δοτες συγγενεις 1ου βαθμου(90%) και επονται οι πτωματικες μεταμοσχευσειςς(85%) χωρις να παραγνωρίζεται και ο παραγων ηλικιας του δότη
 

Εναλλακτικές λύσεις

Οι ασθενείς που αναπτύσσουν τη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια πρέπει είτε να πάνε στη θεραπεία διάλυσης είτε να λάβουν μια νεα μεταμόσχευση νεφρών για να επιζήσουν.